FAX利用申込書
右端の印刷ボタンを押して印刷し、必要事項をご記入の上、FAXにて送信してください。
ご注意:事前にお電話で空室状況のお問合せをください。
FAX : 03-5707-9666          申込日 平成   年   月   日
利用者氏名 団体名
        連絡先
                        (代表者名)
住所:〒
TEL:                  FAX:
利用責任者氏名
        連絡先


住所:〒
TEL:                  FAX:

請求書送付先 氏名:
住所:
TEL:                  FAX:
(請求書宛名:                          )
利用希望日    平成   年   月   日 (  曜日)
利用区分(○印)    利 用 時 間 / 区 分

基 本 料 金(消費税別)

平日 1時間単位    時~   時まで(合計   時間)
土日
祝祭日
午前 9:00~13:00 4時間 ¥32,000
午後 13:00~17:00 4時間 ¥36,000
夜間 17:00~21:00 4時間 ¥36,000
1時間単位    時~   時まで(合計   時間)
利用目的(具体的に)・希望事項・その他


備考


備品利用品目(○印)

利 用 料 金(消費税別)

利用時間・数量

利 用 料 金(消費税別)

ピアノ ¥1,500/1時間  時間
ペダルティンパニ(1台) ¥8,000/1回  台
ペダルティンパニ(セット) ¥28,000/1回  
バスドラム(1台) ¥4,000/1回  
留め置き料 ¥10,000/1泊
※料金に消費税を加算し請求書を郵送させていただきますので予めご了承ください。
※上段のみご記入ください。
以下店側記入欄
基本料金(前払い)  ¥
備本料金(当日払い) ¥
利用合計金額     ¥